Ренинома – это ренин-продуцирующая опухоль юкстагломерулярного (околоклубочкового) аппарата почек, приводящая к стойкой артериальной гипертензии и гипокалиемии. Типичными симптомами опухоли служат повышенное артериальное давление, головная боль, диплопия, головокружение, тошнота, полидипсия с полиурией. Для верификации диагноза проводят УЗИ, КТ, МРТ почек, биопсию, лабораторные исследования (ренин, альдостерон, калий плазмы, КЩС). Лечение включает антигипертензивную терапию (иАПФ, БРА), хирургическую резекцию опухоли или нефрэктомию.
Общие сведения
Ренинома (юкстагломерулярная опухоль почки) – новообразование из юкстагломерулярных клеток, секретирующее ренин. Впервые опухоль, представленная гладкомышечными клетками клубочковых артериол, описана в 1967 г. В современной нефрологии зарегистрировано около 170 клинических случаев рениномы. Опухоль может поражать людей разных возрастных групп (от 6 до 70 лет), однако диагностируется преимущественно у подростков и молодых людей. Соотношение женщин и мужчин составляет 1,8:1. Большинство ренином – доброкачественные новообразования, сообщения о метастазирующих опухолях единичны.
Причины рениномы
Условия, приводящие к возникновению юкстагломерулярной опухоли, до конца не выяснены. Известные предрасполагающие факторы (избыточный вес, табакокурение, хронические болезни почек, производственные вредности, опухоли почек в семейном анамнезе и др.) у большинства пациентов отсутствуют.
В ряде исследований, посвященных изучению ренином, сообщалось о выявлении в опухолевой ткани хромосомных изменений (моносомии 9, 11, 15 хромосом; полисомии 3, 4, 10, 13, 17, 18 хромосом). Высказываются предположения, что на указанных хромосомах могут быть локализованы возможные онкогены или гены-супрессоры опухолевого роста. Однако в настоящее время причинные гены неизвестны, а во многих случаях не выявляется никаких хромосомных перестроек.
Патогенез
Постоянная автономная секреция ренина юкстагломерулярными клетками рениномы приводит к активации ангиотензина и стимуляции секреции альдостерона надпочечниками. Клиническим последствием активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) является спазм периферических сосудов, приводящий к системной артериальной гипертензии. Высокий уровень альдостерона оказывает влияние на натрий-калиевый обмен, что приводит к задержке натрия в почечных канальцах, чрезмерной потере калия с мочой, истощению запасов калия в организме с развитием гипокалиемии и метаболического алкалоза.
Макроскопически рениномы в основном представляют собой небольшие узлы, отделенные от нормальной почечной паренхимы фиброзной капсулой. На разрезе опухоль бледно-розового или пурпурного цвета с кистозными или геморрагическими участками.
При микроскопическом исследовании выявляются однородные круглые или полигональные клетки с зернистой эозинофильной цитоплазмой, наличие тонкостенных и толстостенных сосудов. С помощью электронной микроскопии в цитоплазме визуализируются плотные ромбовидные отложения кристаллов ренина. При иммуногистохимическом исследовании опухоль положительно окрашивается на ренин, CD34, виментин, отрицательно ⎼ на S100, хромогранин, цитокератин, синаптофизин и другие маркеры.
Классификация
Большинство ренином сопровождаются характерной группой признаков: артериальная гипертензия, гиперренинемия, гиперальдостеронизм, гипокалиемия. Однако в некоторых случаях данные признаки выражены нерезко или отсутствуют совсем. Поэтому на основе клинико-лабораторных признаков принято выделять три типа юкстагломерулярных опухолей:
- типичная – присутствуют все перечисленные выше признаки рениномы;
- атипичная – имеет место повышенное содержание ренина плазмы, однако его активность не изменена, гипертензия и/или гипокалиемия отсутствуют;
- нефункционирующая – ренинома протекает бессимптомно, клинические и лабораторные признаки опухоли не определяются.
Симптомы рениномы
На момент обращения у пациентов с юкстагломерулярной опухолью обычно на протяжении длительного времени наблюдается выраженная артериальная гипертензия (АГ). Показатели АД колеблются от пограничных значений (140/90 мм рт. ст.) до выраженных цифр (180-200/100-120 мм рт. ст.). Отмечаются сопутствующие АГ симптомы: сильное головокружение, головная боль, двоение в глазах, тошнота, рвота, слабость.
Беспокоит чрезмерная жажда (полидипсия), учащенное мочеиспускание, полиурия, в т. ч. в ночное время (никтурия). Ввиду неспецифического характера симптомов диагностика причин гипертензии иногда затягивается на годы. Примерно у 10% пациентов рениномы развиваются бессимптомно.
Осложнения
От начала клинических проявлений рениномы до постановки диагноза в среднем проходит 4-6 лет (иногда до 10 лет и более). За это время успевает развиться поражение органов-мишеней. Частыми осложнениями юкстагломерулярной опухоли служат гипертоническая ретинопатия, гипертрофия миокарда левого желудочка. Нарушение функции почек варьирует от протеинурии до почечной недостаточности. В литературе имеются единичные сообщения о злокачественных рениномах, протекающих с инвазией сосудов и метастазами в легкие.
Диагностика
Диагностировать рениному на основании только клинических данных затруднительно, поскольку артериальную гипертензию могут вызывать другие ренин-секретирующие опухоли. При осмотре врачом-нефрологом обнаруживается повышенное АД, как правило, на обеих конечностях. Для правильной интерпретации симптоматики необходимы дополнительные лабораторные и инструментальные исследования:
- УЗИ почек. С помощью эхографии определяется небольшое гипоэхогенное объемное образование (средний диаметр рениномы 2-3 см) с четкими границами и ровными контурами. Опухоль аваскулярна, при дуплексном сканировании с контрастным усилением слабо накапливает препарат.
- КТ/МТ почек. Наиболее информативными методами визуализации рениномы выступают КТ почек с ангиографией и МРТ с контрастным усилением. ПЭТ-КТ с 18F-фтордезоксиглюкозой демонстрирует отсутствие гиперметаболизма, что позволяет исключить злокачественное новообразование почки.
- Биохимический профиль. Изучают основные показатели почечной функции: креатинин, мочевину, электролиты, КОС крови. Назначают общий анализ мочи, исследование суточной экскреции натрия и калия. По данным обследования выявляется гипокалиемия, метаболический алкалоз.
- Гормональные анализы. Уровень ренина в периферической крови у больных с юкстагломерулярной опухолью оказывается повышен более чем в 10 раз. Также в большую сторону изменяются показатели альдостерона. Для установления локализации источника избыточной выработки ренина может быть показан селективный забор образцов крови из правой и левой почечных вен под контролем ультразвука (на стороне поражения содержание ренина в несколько раз выше).
- Морфологическое исследование. В редких случаях прибегают к дооперационной биопсии опухоли почки. В основном патоморфологический диагноз выставляется по результатам гистологического и иммуногистохимического исследования удаленного новообразования.
- Другие исследования. Для оценки вовлечения органов-мишеней рекомендуется электрокардиография и ЭхоКС, офтальмоскопия, консультация невролога и офтальмолога.
Дифференциальная диагностика
При обследовании пациента важно исключить артериальную гипертензию, вызванную другими причинами: окклюзией или стенозом почечной артерии, гломерулонефритом, первичным гиперальдостеронизмом, феохромоцитомой. Также дифдиагностику проводят с другими новообразованиями почек:
- онкоцитомой;
- опухолью Вильмса;
- гемангиоперицитомой;
- ангиолипомой;
- почечным раком (папиллярной, светлоклеточной, хромофобной карциномой).
Лечение рениномы
Консервативная терапия
Медикаментозное лечение гипертензии проводится на дооперационном этапе, позволяет снизить АД, нормализовать самочувствие, подготовить пациента к хирургическому вмешательству. При АГ, ассоциированной с рениномой, используют препараты, влияющие на активность РААС: ингибиторы ренина, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина, антагонисты альдостерона. Сообщается об удовлетворительном контроле за артериальной гипертензией при назначении блокаторов кальциевых каналов, альфа-блокаторов. Для коррекции гипокалиемии используют препараты калия.
Хирургическое лечение
Учитывая клинические проявления и возможный злокачественный потенциал, основным методом лечения рениномы считается хирургическое удаление. В зависимости от размеров и локализации новообразования используются различные виды резекционных вмешательств: энуклеация опухоли, резекция почки, тотальная нефрэктомия. Сообщается о проведении чрескожной радиочастотная термоабляции (РЧА) ренономы, однако долгосрочные результаты такого метода лечения не изучены.
В современной урологии предпочтение отдается нефронсберегающим операциям. После удаления рениномы происходит быстрое снижение уровней ренина и альдостерона в плазме крови, нормализация АД, отпадает необходимость в лекарственной терапии.
Прогноз и профилактика
Течение рениномы обычно доброкачественное, прогноз после хирургического удаления благоприятный. Неудовлетворительный сценарий развития событий может быть связан со злокачественной юкстагломерулярной опухолью, прогрессированием почечной и сердечной недостаточности на фоне длительной АГ.
Учитывая неизвестные этиологические механизмы развития рениномы, методы профилактики не определены. Рекомендуется прохождение ежегодного скринингового УЗИ почек, при наличии упорной артериальной гипертензии – проведение углубленного обследования для исключения ренин-секретирующей новообразования.
Литература
1. Высокорениновые артериальные гипертензии: от симптома к диагнозу/ Барсуков А.В., Корнейчук Н.Н., Шустов С.Б.// Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова. – 2017.
2. Описание клинического случая рениномы: радиологические и патологические признаки опухоли и характеристика опухолевых юкстагломерулярных клеток в культуре/ Bens M., Bruneval P., Choudat L., Fernandez P., Flamant M. et al.// Journal of Hypertension – 2015.
3. Юкстагломерулярная опухоль почки: клиническое наблюдение и обзор литературы/ Степанова Ю.А., Чехоева О.А., Глотов А.В., Грицкевич А.А., Пьяникин С.С., Калинин Д.В., Теплов А.А.
4. Опыт применения эхоконтрастного препарата Соновью в дифференциальной диагностике опухолей почки. Часть 2/ Степанова Ю.А., Тимина И.Е., Теплов А.А., Чехоева О.А., Морозова М.В., Грицкевич А.А., Пьяникин С.С., Калинин Д.В.// Медицинская визуализация. – 2016. — №6.
|