Клапанный пневмоторакс
Клапанный пневмоторакс – попадание и нарастающее увеличение объема воздуха в плевральной полости, обусловленное развитием клапанного механизма, пропускающего воздух из окружающей среды или легкого в полость плевры, и препятствующего его выходу в обратном направлении. Клапанный пневмоторакс характеризуется резкой болью в грудной клетке, подкожной эмфиземой, учащенным поверхностным дыханием, бледностью кожных покровов с цианотическим оттенком, тяжелым общим состоянием. Диагностика клапанного пневмоторакса включает оценку физикальных изменений, данных рентгенографии легких, плевральной пункции с измерением внутриплеврального давления. Неотложная помощь при клапанном пневмотораксе заключается в дренировании плевральной полости для постоянной аспирации воздуха. В дальнейшем проводится операция, направленная на устранение клапанного механизма.
Клапанный пневмоторакс
С учетом наличия сообщения плевральной полости с окружающей средой, принято различать открытый, закрытый и клапанный (вентильный) пневмоторакс. В пульмонологии и торакальной хирургии клапанный пневмоторакс расценивается как наиболее грозный вид патологии, приводящий к значительному нарушению внешнего дыхания и газообмена в легких. При клапанном пневмотораксе, в результате образования в раневом канале вентильного механизма, воздух в момент вдоха поступает в плевральную полость, а в момент выдоха не покидает ее, т. к. свищевое отверстие закрывается. Это приводит к нарастающему увеличению объема газа в плевральной полости с каждым последующим вдохом, что сопровождается прогрессирующим ухудшением состояния пациента.
Виды клапанного пневмоторакса
В зависимости от механизма образования различают внутренний и наружный клапанный пневмоторакс.
При внутреннем клапанном пневмотораксе, как правило, имеет место одновременное повреждение крупного бронха и лоскутная рана легкого. Воздух поступает в плевральную полость через дефект в висцеральной плевре. Роль клапана при этом выполняет лоскут легочной ткани: на вдохе он пропускает воздух в полость плевры, а на выдохе перекрывает путь для выхода газа обратно в легкое.
Крайней степенью проявления закрытого клапанного пневмоторакса служит напряженный пневмоторакс. Он характеризуется высоким давлением воздуха в плевральной полости, резким смещением органов средостения в здоровую сторону, коллабированием легкого, быстрым нарастанием подкожной эмфиземы, дыхательных и сердечно-сосудистых осложнений.
О наружном клапанном пневмотораксе говорят в том случае, если раневой канал, через который воздух поступает в легкое, сообщается с окружающей средой через дефект париетальной плевры. В этом случае клапаном служат мягкие ткани поврежденной грудной стенки. В момент вдоха края раны расширяются, воздух свободно проникает в плевральную полость, а во время выдоха раневое отверстие спадается, не выпуская воздух обратно.
При клапанном пневмотораксе развивается патологический симптомокомлекс, обусловливающий тяжесть состояния больного. В результате повышения внутриплеврального давления (оно становится резко положительным), сдавливается и выключается из дыхания поврежденное легкое; к этому присоединяется раздражение нервных окончаний плевры, что в совокупности обеспечивает развитие плевропульмонального шока. Смещение средостения в противоположную сторону вызывает нарушение центральной гемодинамики, а коллабирование легкого приводит к острой дыхательной недостаточности.
Причины клапанного пневмоторакса
С учетом этиологических механизмов, можно говорить о раневом (травматическом) и спонтанном клапанном пневмотораксе.
Причинами раневого клапанного пневмоторакса, как правило, являются закрытые травмы грудной клетки с разрывом ткани легкого либо проникающие ранения груди, при которых происходит быстрое «склеивание» раневого отверстия на грудной стенке при продолжающемся зиянии раны бронха. К такого рода травмам относятся переломы ребер, ножевые и огнестрельные ранения груди, разрывы бронхов, перфорация пищевода или бронха инородным телом, повреждение трахеи при интубации, падение с высоты, ДТП и др. Клапанный пневмоторакс травматического характера нередко сочетается с внутриплевральным кровотечением — гемотораксом.
При спонтанном клапанном пневмотораксе имеет место разрыв измененного участка легочной ткани. Патологическими процессами, способствующими развитию клапанного пневмоторакса, могут выступать туберкулез, абсцесс легкого, буллезная эмфизема легкого, пневмокониоз, муковисцидоз, спонтанный разрыв пищевода и др. К развитию спонтанного клапанного пневмоторакса предрасполагают кашель, физическое напряжение, ныряние, игра на духовых инструментах и т. д.
Симптомы клапанного пневмоторакса
Причины возникновения и комплекс функциональных расстройств определяют характер и тяжесть проявления клапанного пневмоторакса. Обычно состояние пациента при клапанном пневмотораксе оценивается как крайне тяжелое. Отмечается возбуждение больного; резко выраженная боль в грудной клетке кинжального или колющего характера, которая иррадиирует в плечо, лопатку, брюшную полость. Быстро прогрессируют одышка, цианоз, слабость, может наблюдаться потеря сознания.
При напряженном клапанном пневмотораксе отмечается набухание шейных вен и вен верхних конечностей, расширение межреберных промежутков, увеличение пораженной стороны грудной клетки в объеме. Характерны тахикардия, артериальная гипотония, учащенное поверхностное дыхание.
Через интерстициальные пространства, по клетчатке корня легкого воздух попадает в средостение, выходит в подкожную клетчатку лица, шеи, межмышечных промежутков живота, конечностей — развивается пневмомедиастинум и подкожная эмфизема. Типичный вид больного с подкожной эмфиземой характеризуется лунообразным лицом, увеличением объема частей туловища, подкожной крепитацией, гнусавостью речи.
Быстрое и значительное накопление воздуха в плевральной полости может вызвать легочную или сердечную недостаточность и смерть. К поздним осложнениям клапанного пневмоторакса относятся реактивный плеврит и эмпиема плевры.
Диагностика клапанного пневмоторакса
Для клапанного пневмоторакса патогномонична триада физикальных симптомов: ослабление дыхания, тимпанический звук и отсутствие голосового дрожания. При осмотре выявляется отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, сглаженность межреберных промежутков, подкожная эмфизема. Рентгенография легких при клапанном пневмотораксе указывает на спадение легкого, смещение тени средостения в здоровую сторону. При плеврите определяется горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости.
Дифференцировать между собой закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс позволяет проведение диагностической плевральной пункции с манометрией. При закрытом пневмотораксе значение внутриплеврального давления стабильное, слабоотрицательное (-3-1 см вод. ст.). При открытом пневмотораксе отмечается колебание показателей внтуриплеврального давления в районе нуля (-1 до +1 см вод. ст.). О клапанном пневмотораксе говорит резко положительное давление в плевральной полости с тенденцией к повышению.
При наличии жидкости производится аспирация и последующее исследование плеврального выпота на микрофлору и клеточный состав. Показано исследование газов артериальной крови, КОС. С целью выяснения локализации и размеров плевральной фистулы выполняется диагностическая торакоскопия и плевроскопия.
Лечение клапанного пневмоторакса
Первейшей задачей при клапанном пневмотораксе является срочная декомпрессия легкого и средостения. С этой целью выполняется разгрузочная пункция или трансторакальное дренирование плевральной полости с наложением пассивного дренажа по Бюлау. Только после этого можно транспортировать пациента в стационар для дальнейшего лечения. С целью стабилизации состояния больного вводятся наркотические и ненаркотические анальгетики, сердечно-сосудистые средства, налаживаются ингаляции кислорода, назначаются противокашлевые препараты, антибиотики.
Важнейшей задачей лечения является перевод клапанного пневмоторакса в закрытый. С этой целью осуществляется постоянное дренирование плевральной полости. Прекращение поступления воздуха по дренажу свидетельствует о герметизации плевральной полости. Удаление дренажа из плевральной полости производится через 1-2 суток после полного расправления легкого, подтвержденного рентгенологически.
Если расправления легкого не удается достичь средствами малой хирургии, осуществляется хирургическое лечение клапанного пневмоторакса. При повреждении грудной стенки производится торакотомия и ушивание раневого дефекта. При угрозе повторного возникновения спонтанного клапанного пневмоторакса требуется хирургическое лечение основного заболевания. При этом, в зависимости от патологии, может выполняться краевая резекция легкого, сегментэктомия, лобэктомия, билобэктомия, плеврэктомия с декортикацией легкого, электрокоагуляция булл, плевродез и др. вмешательства.
Прогноз и профилактика клапанного пневмоторакса
Осложнениями клапанного пневмоторакса, влияющими на исход заболевания, могут стать синдром шокового легкого, развитие бронхоплевральных фистул, пиопневмоторакса, сердечно-легочной недостаточности. При своевременном оказании квалифицированной помощи удается достичь выздоровления.
Профилактика возникновения клапанного пневмоторакса требует усилий по предупреждению травматизма, а также по профилактическому выявлению и плановому лечению больных с легочной патологией у пульмонолога, торакального хирурга, фтизиатра.
Литература1. Спонтанный пневмоторакс: учебно-методическое пособие/ Татур А. А., Пландовский А.В. – 2011.2. Болезни органов дыхания: учебное пособие / Трухан Д. И., Викторова И. А. – 2013.3. Хирургические болезни: учебник/ Кузин М. И. – 2002. | Код МКБ-10S27.0J93 |