Рихтеровское ущемление грыжи – это пристеночное ущемление, при котором сдавливается часть стенки кишечника, находящаяся на противоположной стороне от места прикрепления брыжейки. Осложнение возникает при отсутствии лечения грыжи, резком повышении внутрибрюшного давления. Основные симптомы: абдоминальная боль в области выпячивания, признаки воспаления грыжевого мешка, нарушения стула. Диагностика основана на данных УЗИ, рентгенографии и КТ органов брюшной полости. Лечение хирургическое: ликвидация ущемления, иссечение некротизированного участка кишечника, герниопластика сетчатым имплантатом.
Общие сведения
Ущемление – одно из самых частых осложнений вовремя не диагностированной грыжи живота, которое развивается у 20% пациентов. По анатомическим особенностям выделяют разные виды ущемленной грыжи. Редкий вариант осложнения – пристеночное ущемление, или грыжа Рихтера, которая названа в честь немецкого хирурга, впервые описавшего эту патологию. Ее опасность заключается в отсутствии специфических симптомов, вследствие чего болезнь нередко выявляется на позднем этапе. Несмотря на невысокую распространенность, патология не теряет актуальности в абдоминальной хирургии.
Причины
Грыжа Рихтера – особый вид осложнения, который не относится к традиционному эластическому или каловому ущемлению грыжевого содержимого. В основном рихтеровское ущемление развивается при грыжевых выпячиваниях небольшого размера, которые выходят из брюшной полости через узкие ворота. Чаще всего патология встречается при бедренной, паховой, пупочной грыже.
Развитию заболевания способствует поднятие тяжестей, силовая тренировка в спортзале, несоблюдение диеты, увеличение внутрибрюшного давления при запорах и задержке мочеиспускания. Чем дольше у пациента существует недиагностированная грыжа, тем выше вероятность ее ущемления. В типичных случаях внутри грыжевого мешка располагается участок петли тонкого кишечника, однако описаны единичные случаи подобного сдавления толстой кишки и желудка.
Патогенез
При рихтеровском ущемлении грыжи нарушается кровообращение и иннервация сдавленного участка тонкокишечной стенки. Сначала в области поражения развивается венозный стаз, который в течение нескольких часов переходит в отек всех слоев стенки кишечника, после чего начинаются некротические изменения. Несмотря на то, что патологический очаг имеет небольшие размеры, риск некроза и гангрены выше, чем при классическом варианте ущемленной грыжи.
Сдавление нервных структур кишечника вызывает устойчивый болевой синдром. Он способствует рефлекторному спазму брюшных мышц, ухудшению кровотока, нарушению перистальтики ЖКТ. При рихтеровском ущемлении не возникает полная кишечная непроходимость. Однако в приводящей петле развиваются ишемические процессы, в результате чего зона нежизнеспособных тканей будет намного больше, чем содержимое грыжевого мешка.
Патологические изменения затрагивают не только пораженную кишку, но и грыжевой мешок. Сначала в нем скапливается серозный транссудат, который постепенно приобретает розовую или бурую окраску из-за присутствия форменных элементов крови. Повышение проницаемости и некроз стенки кишечника способствует попаданию патогенных бактерий, которые вызывают гнойное воспаление.
Симптомы грыжи Рихтера
В отличие от других вариантов ущемленных грыжевых выпячиваний клиническая картина рихтеровского ущемления развивается постепенно. На начальной стадии она не соответствует классическим признаком острого живота. Главный симптом – умеренная боль, которая возникает или усиливается в момент ущемления грыжи и беспокоит пациента длительное время. Болевой синдром обостряется при физической активности, напряжении мышц пресса, мочеиспускании и дефекации.
Боли преимущественно локализованы в области грыжевого выпячивания, надавливание на эту зону вызывает резкую болезненность. У молодых людей они выражены сильнее, чем у пожилых. Спустя несколько часов болевой синдром стихает, что обусловлено гибелью нервных окончаний. При пальпации отсутствует передача кашлевого толчка, что является важным признаком ущемления. Также наблюдаются местные признаки воспаления – красная и горячая на ощупь кожа над грыжей.
У многих пациентов рихтеровское ущемление сопровождается диспепсическими расстройствами. Сначала бывает жидкий стул 1-2 раза, который сменяется ложными болезненными позывами, задержкой каловых масс и газов. Самостоятельная дефекация возможна, однако зачастую она вызывает резкую боль в области выпячивания. На раннем этапе заболевания возникает однократная рвота, которая носит рефлекторный характер.
Осложнения
Рихтеровское ущемление грыжи чревато некрозом и перфорацией пораженной стенки кишечника. При этом есть риск выхода содержимого ЖКТ в свободную брюшную полость с развитием перитонита. Воспалительный процесс в грыжевом мешке постепенно переходит в стадию флегмоны, которая проявляется резкой болью и формированием симптома «лимонной корочки». При отсутствии своевременной помощи возможно самостоятельное вскрытие гнойника и образование кишечного свища.
Диагностика
Пациентам с подозрением на ущемленную грыжу требуется немедленная помощь врача-хирурга для принятия решения о необходимости госпитализации и оперативного вмешательства. При осмотре обращают внимание на напряжение брюшных мышц, вздутие живота, объемное выпячивание на брюшной стенки и физикальные признаки ущемления. Дальнейшая диагностика проводится по стандартам помощи больным с острой хирургической патологией. Основные методы исследования:
- УЗИ брюшной полости. Это наиболее безопасный и информативный метод, который назначается на первом этапе обследования. При ультразвуковой диагностике оценивают наличие свободной жидкости в полости живота, состояние кровообращения и перистальтики. С помощью эхосонографии определяется локализация грыжи, наличие рихтеровского ущемления, степень поражения кишечника.
- Лучевая диагностика. Обзорная рентгенография выполняется для исключения кишечной непроходимости, однако она недостаточно информативна при визуализации грыжи Рихтера. Для уточнения диагноза проводится компьютерная томография с герниоабдоминометрией.
- Диагностическая лапароскопия. Инвазивная диагностика показана при неспецифической клинической картине и невозможности определить причину резкого ухудшения состояния пациента. Она чаще всего проводится при мелких грыжевых выпячиваниях, которые сложно обнаружить на передней стенке живота, особенно у людей с избыточной массой тела.
- Анализы крови. Комплекс предоперационных хирургических исследований включает общий и биохимический анализ крови, определение группы крови и резус-фактора, исследование на ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты и сифилис. В гемограмме определяются неспецифические признаки воспаления, результаты биохимии крови зависят от тяжести состояния и наличия осложнений.
Дифференциальная диагностика
Рихтеровское ущемление паховой или бедренной грыжи дифференцируют с паховым лимфаденитом, натечным абсцессом паховой области, метастазами в лимфатические узлы. У мужчин исключают острый орхоэпидидимит, водянку яичка, перекрут семенного канатика. Дифференциальную диагностику также проводят с внутренними и невправимыми грыжами. При неясной клинической картине нужно исключить другие хирургические патологии: аппендицит, острый холецистит, перитонит.
Лечение рихтеровского ущемления грыжи
Хирургическое вмешательство
Консервативная и выжидательная тактика при данном заболевании невозможна. Промедление повышает риск осложнений вплоть до развития перитонита и массивного некроза кишечника. У пациентов с сопутствующими тяжелыми заболеваниями проводится интенсивная медикаментозная подготовка, которая длится не более 2 часов. Параллельно с этим выполняют бритье операционного поля, зондирование желудка, катетеризацию мочевого пузыря.
При рихтеровской грыже операция предполагает устранение ущемления и его осложнений, выполнение пластики брюшной стенки. Объем хирургического вмешательства определяется состоянием пораженного органа. Нежизнеспособные участки кишечной стенки иссекают с наложением анастомоза или выведением временной стомы. На финальном этапе проводится пластика грыжевых ворот с применением сетчатых имплантатов.
В современной хирургии применяют видеолапароскопические технологии, которые составляют 4-7% от всех операций при ущемленной грыже. Методика показана при осложненных и неосложненных формах рихтеровского ущемления, если у пациента не определяется перитонит, спаечный процесс в брюшной полости, флегмона грыжевого мешка. Преимущества лапароскопии: быстрая реабилитация, уменьшение послеоперационных болей, хороший косметический результат.
Послеоперационное лечение
В первые дни после операции проводится стандартная терапия, которая включает адекватное обезболивание, поддержание функций дыхательной и сердечно-сосудистой системы, профилактику инфекционных осложнений. Также показана комплексная дезинтоксикационная терапия, восстановление нарушенного водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса. Рекомендуется как можно более ранняя активизация больного при обязательном использовании бандажа для живота.
Прогноз и профилактика
Своевременно диагностированная грыжа Рихтера успешно лечится хирургическим способом, поэтому прогноз благоприятный. Однако вследствие позднего обращения больных за медицинской помощью и вероятности развития послеоперационных осложнений летальность составляет 0,7-2,1%. Для профилактики рихтеровского ущемления необходимо избегать факторов риска грыжеобразования, вовремя проводить герниопластику неосложненных грыж.
Литература
1. Брюшные грыжи. Методические рекомендации для студентов/ под ред. проф. А.А. Щеголева. – 2021.
2. Ущемленная грыжа живота/ Клинические рекомендации Минздрава РФ. – 2017.
3. Рихтеровское ущемление паховой грыжи/ Ибадильдин А.С., Шарунов Г.И.// Вестник Казахского Национального медицинского университета. – 2016.
4. Рихтеровское ущемление послеоперационной вентральной грыжи, осложненной перфорацией тонкой кишки и флегмоной передней брюшной стенки/ Титаренко В.Л., Ипаткин Р.В., Вардаев Л.И., Мильчевская Н.В., Габуния З.Р.// Современные технологии в медицине. – 2013.
|