Полиморбидность: Полиморбидность

Полиморбидность
Полиморбидность
Полиморбидность

Полиморбидность — это наличие нескольких хронических заболеваний у одного пациента. Болезни могут быть вызваны одной причиной либо развиваться независимо друг от друга. Типичные симптомы выделить сложно, поэтому ученые объединяют клинические признаки в синдромы («портреты») полиморбидности: кардиометаболический, психотический, пульмонологический и т.д. Для диагностики показано лабораторно-инструментальное обследование согласно жалобам, специальные методы оценки полиморбидности с помощью индексов Charlson и ICED, системы CIRS-G. Лечение включает рациональную фармакотерапию, медико-социальную реабилитацию.

  • Причины
    • Факторы риска
  • Патогенез
  • Классификация
  • Симптомы полиморбидности
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение пациентов с полиморбидностью
  • Прогноз и профилактика

Общие сведения

В медицинской литературе существует два сходных понятия. Под полиморбидностью понимают наличие у человека нескольких болезней, которые бывают патогенетически связаны либо не связаны между собой. Другой термин — коморбидность — предполагает существование 2-х и больше заболеваний с общим механизмом развития. Частота полиморбидности в популяции составляет 12,9%. Состояние чаще встречается у женщин (15%), чем у мужчин (10,9%). Распространенность патологии возрастает с возрастом: от 8,1% у людей 25-54 лет до 59,2% у больных старше 74 лет.

Причины

Врачи придерживаются мнения, что для возникновения полиморбидности требуется сочетание неблагоприятных экзогенных и эндогенных предпосылок. Формирование у пациента нескольких хронических болезней — длительный процесс, поэтому не всегда удается выявить все этиологические факторы. Развитию полиморбидости обычно способствуют следующие причины:

  • Старение. Является основным фактором появления полиморбидности. Состояние обусловлено дегенеративно-дистрофическими процессами, которые происходят во всех «стареющих» органах. По мере старения болезни накапливаются, многие из них переходят в субкомпенсированную и декомпенсированную стадию.
  • Прием лекарств. Имеется в виду необходимость в длительном или пожизненном применении препаратов. Полиморбидность часто встречается при назначении глюкокортикоидов и других гормональных лекарств, нестероидных противовоспалительных средств при поражении суставов.
  • Низкое качество медицинской помощи. Несвоевременная диагностика и терапия основной патологии приводят к различным осложнениям. В результате у больного формируется полиморбидность в виде ряда болезней, связанных между собой едиными патогенетическими механизмами.
  • Ожирение. Избыточная масса тела и связанная с этим инсулинорезистентность являются ключевым фактором полиморбидности. При ожирении крайне высок риск развития метаболического синдрома, ассоциированного с рядом сердечно-сосудистых и эндокринных расстройств.

Факторы риска

Ведущим фактором риска считается генетическая предрасположенность. Имеет значение семейная склонность к определенным заболеваниям, наследственные особенности иммунного ответа. Вероятность полиморбидности повышается при проживании в неблагоприятных материально-бытовых условиях, наличии вредных привычек: гиподинамии, курения и злоупотребления алкоголем, несбалансированного питания. Важным фактором является неблагоприятная экологическая ситуация в месте проживания.

Патогенез

Согласно информации, опубликованной в издании Annals of Family Medicine, существует 4 основных модели причинно-следственных связей, под действием которых развивается полиморбидность. Как правило, наблюдается прямая взаимосвязь между двумя и более патологиями, а также взаимообусловленность провоцирующих предпосылок. Модель гетерогенных факторов риска полиморбидности и гипотеза существования третьей самостоятельной нозологии используются намного реже.

Классификация

Полиморбидность подразделяют на моноорганную и полиорганную. Последняя в свою очередь делится на моносистемную (поражение одной системы органов) и полисистемную. Учитывая, что коморбидность входит в структуру полиморбидности, целесообразно указать ее классификацию. В практической медицине выделяют несколько вариантов коморбидности, основными из которых являются:

  • Причинная. Проявляется одновременным поражением разных органов, которое обусловлено действием одного фактора. Например, сочетание атеросклероза коронарных артерий, сосудов мозга и артерий нижних конечностей.
  • Осложненная. Возникает, когда одна из патологий является осложнением другой. Например, снижение зрения у страдающих сахарным диабетом связано с развитием диабетической ретинопатии.
  • Ятрогенная. Обусловлена побочными эффектами медикаментозных средств, назначаемых для терапии основного заболевания. Также может стать следствием ошибок при выполнении лечебно-диагностических манипуляций.
  • «Случайная». Предполагает комбинацию нескольких несвязанных между собой болезней. Например, наличие язвы 12-перстной кишки, ИБС и катаракты у одного больного.

Симптомы полиморбидности

По объективным причинам выделить типичную симптоматику полиморбидности не представляется возможным. По данным исследований ученые собрали «портреты» — наиболее типичные комбинации патологий. Наиболее часто встречается кардиометаболический «портрет», включающий сердечно-сосудистые заболевания, нарушения липидного обмена, инсулинорезистентность. Он наблюдается у 20% мужчин старше 65 лет, у 33% женщин этой же возрастной группы.

На втором месте находится психотический «портрет» полиморбидности, который проявляется различными нарушениями работы головного мозга. Он характерен для 17% пожилых женщин и 13,5% пожилых мужчин. Третье место занимает специфический комплекс: остеоартроз — ожирение — поражение щитовидной железы. К нему предрасположены женщины всех возрастных групп (чаще — в возрасте 45-65 лет).

К менее распространенным «портретам» полиморбидности относят злоупотребление психоактивными веществами, которое ведет за собой нарушения работы различных органов. Синдром определяется преимущественно у мужчин младше 45 лет. Депрессивный «портрет» диагностируется у 0,16% женщин в возрастной группе от 65 лет. При полиморбидности могут диагностироваться пульмонологический, гастроэнтерологический и нефрологический синдромы.

Осложнения

У людей с полиморбидностью намного чаще возникают периоды временной утраты трудоспособности, у многих со временем развивается инвалидность. Это создает не только медицинские проблемы, связанные с прогрессирующим ухудшением здоровья, но и социально-экономичные — больные не могут работать, нуждаются в помощи родственников или специально обученного персонала.

Страдающие множественными хроническими заболеваниями часто сталкиваются с проблемой полипрагмазии. При назначении более 5 препаратов возрастает риск нежелательных лекарственных реакций. В пожилом возрасте одновременный прием более 10 лекарств в комбинации с полиморбидностью повышает вероятность летального исхода до 10%. При этом формируется замкнутый круг: полиморбидность — полипрагмазия — нежелательные эффекты — полиморбидность.

Диагностика

Обследованием пациента с полиморбидностью обычно занимается врач-терапевт или семейный врач. При необходимости больной направляется к узким специалистам. С диагностикой отдельных заболеваний особых сложностей не бывает, но при «измерении» полиморбидности возникают проблемы. Чтобы дать количественную и качественную оценку этому состоянию, разработаны разнообразные диагностические шкалы:

  • Индекс Charlson. Наиболее удобный метод, который учитывает возраст пациента и основные нозологические единицы, встречаемые при полиморбидности. Существует таблица, где каждому признаку присваивается определенное число баллов. Прогностически неблагоприятной считается сумма баллов более 5.
  • Система CIRS-G. Рекомендована для оценки степени тяжести полиморбидности у пожилых. Врач оценивает состояние каждой системы организма по шкале от 0 до 4 баллов. Чем меньше баллов получилось в сумме, тем лучше прогноз для жизни и здоровья человека.
  • Индекс Kaplan-Feinstein. Метод схож с системой CIRS-G, но дает более точную характеристику для больных со злокачественными процессами и сахарным диабетом 2 типа. Недостатками являются сложность интерпретации результатов, невозможность установить отдаленный прогноз полиморбидности.
  • Индекс ICED. Расширенная шкала, которая включает физиологические функции органов, физическое состояние организма. Метод используется для расчета прогнозируемой длительности пребывания в стационаре и оценки риска повторной госпитализации.

Лечение пациентов с полиморбидностью

Основную проблему представляет отсутствие единых протоколов терапии для больных с множественными заболеваниями. К тому же, врачу зачастую не удается избежать полипрагмазии, что усугубляет полиморбидность. Альтернативой служат таргетные (целевые) терапевтические схемы. Для лечения подбираются препараты с плейотропным действием — такие медикаменты воздействуют сразу на несколько симптомов или патогенетических механизмов.

При планировании лечебной схемы врач учитывает состояние всех органов и систем. Например, при проблемах гепатобилиарной системы нецелесообразно применять препараты, которые метаболизируются и элиминируются с участием печеночных ферментов. При лечении пациентов пожилого и старческого возраста необходимо добавлять в терапию геропротекторные препараты: антиоксиданты, нейротропные средства, антидиабетические лекарства.

Для предупреждения возможной полипрагмазии показаны многоцелевая монотерапия, алгоритм «Паллиативный подход». Для рационального выбора лекарственных препаратов используют международные рекомендации: индекс рациональности MAI, критерии STOP/START, критерии Бирса. При одновременном назначении 5 лекарств и более требуется консультация клинического фармаколога.

Комплексные программы лечения полиморбидности предполагают оказание медико-социальной помощи. Мероприятия включают информационное обеспечение (создание сайтов и групп поддержки), разные варианты медицинской реабилитации, помещение страдающих полиморбидной патологией в специальные отделения. Проводится социально-трудовая реабилитация, которая особенно важна для населения трудоспособного возраста.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от количества заболеваний, действия социально-бытовых предрасполагающих факторов, своевременности оказания врачебной помощи. Учитывая хронический и прогрессирующий характер болезней, прогноз полиморбидности сомнительный. Благодаря рациональной фармакотерапии удается снять симптомы и улучшить качество жизни пациента. Профилактика полиморбидности заключается в минимизации факторов риска, избегании самолечения и необоснованного назначения лекарств.

Литература
1. Полиморбидность: закономерности формирования и принципы сочетания нескольких заболеваний у одного пациента/ Р.Г. Органов, О.М. Драпкина// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2016.
2. Коморбидность и полиморбидность — современная трактовка и насущные задачи, стоящие перед терапевтическим сообществом/ Е.И. Тарловская// Кардиология. — 2018.
3. Множественные хронические заболевания/ Н.С. Асфандиярова// Клиническая геронтология. — 2018.
4. Происхождение, развитие и современная трактовка понятий «коморбидность» и «полиморбидность»/ А.К. Нургазирова// Казанский медицинский журнал. — 2014.

Author: maksim5o

Добавить комментарий