Сопротивление

Сопротивление

Фрейду (Freud S., 1900) принадлежит лаконичное и образное определение Сопротивление, данное им в работе «Толкование сновидений»: «Все, что препятствует прогрессу аналитической работы, является Сопротивление».

Сопротивление — как специальный термин (Райкрофт Ч., 1995) — является противодействием превращению бессознательных процессов в сознательные, возникающим во время психоаналитического лечения. Считается, что пациенты находятся в состоянии Сопротивление, если они препятствуют интерпретациям аналитика. Они оказывают сильное или слабое Сопротивление в зависимости от того, насколько им легко или трудно позволить аналитику понять их. Сопротивление связано с проявлением защиты (исключение, возможно, представляет «сопротивление бессознательного, вынужденное повторение»).

Когда пациенты обращаются за помощью, то они, как правило, мотивированы стремлением облегчить невротические симптомы и, кроме того, на рациональном уровне хотят сотрудничать с психотерапевтом. Однако любой пациент, независимо от того, насколько сильна и реалистична его мотивация, проявляет амбивалентность в своем желании вылечиться (Ursano R. J. et al., 1992). Те же силы, которые вызывают симптомы у пациента, действуют с целью предотвращения сознательной реконструкции воспоминаний, чувств и импульсов. Эти силы противодействуют намерениям терапии, которая стремится вернуть эти болезненные эмоциональные ощущения в сознание пациента. Фрейд (1917) характеризовал это таким образом: «Если мы стремимся вылечить больного, освободить его от болезненных симптомов, то он оказывает нам ожесточенное, упорное сопротивление, длящееся в течение всего лечения… Сопротивление чрезвычайно разнообразно, в высшей степени утонченно, часто трудно распознается, постоянно меняет форму своего проявления».

Понятие Сопротивление было введено очень рано («Исследования истерии», 1893-1895), можно даже сказать, что оно сыграло важную роль в основании психоанализа. Первоначально причиной возникновения С. Фрейд считал угрозу появления неприятных мыслей и аффектов. До создания метода свободных ассоциаций Фрейд использовал при лечении гипноз и пытался преодолеть Сопротивление пациентов настойчивым противодействием и убеждением. Позже он понял, что Сопротивление само дает доступ к вытесненному, поскольку при Сопротивление и при вытеснении действуют одни и те же силы (Greenson R.R., 1967).

Фрейд полагал, что воспоминания располагаются как бы концентрическими кругами вокруг патогенного ядра, причем чем ближе к центральному ядру мы подходим, тем сильнее оказывается Сопротивление. С этого момента Фрейд трактовал Сопротивление как силу, направленную Эго против мучительных представлений: эта сила проявляется в ходе терапии из-за необходимости воспоминания. Он, по-видимому, видел источник Сопротивление в силе отталкивания, порождаемой вытесненным как таковым, в трудностях осознания и особенно полного приятия вытесненного субъектом. Таким образом, здесь присутствуют два различных объяснения:

1) сила Сопротивление зависит от степени удаленности вытесненного;

2) Сопротивление выполняет защитную функцию.

В работах по технике психоанализа Фрейд (1911-1915) подчеркивал, что все достижения в этой области связаны с более глубоким пониманием Сопротивление, или, иначе говоря, того клинического факта, что рассказать пациенту о смысле его симптомов не достаточно для того, чтобы избавить его от вытеснения. Фрейд настаивал на том, что истолкование Сопротивление и истолкование переноса это главные особенности аналитической техники. Также он считал, что перенос, при котором повторение действий заменяется рассказом о воспоминаниях, — это тоже Сопротивление; кроме того, Сопротивление использует перенос, хотя само по себе его и не порождает.

Вступление психоанализа во вторую фазу (с момента отказа от травматической теории неврозов (1897) до начала 20-х гг. и создания структурной модели психического) и признание значения внутренних импульсов и желаний в появлении конфликта и мотивации защиты не внесли существенных изменений в понятие Сопротивление. Однако теперь Сопротивление стало рассматриваться как направленное не только против возврата угнетающих воспоминаний, но и против осознания бессознательных неприемлемых импульсов (Лапланш Дж., Понталис Дж. Б., 1996).

В структурной модели (Ид, Эго, Супер-Эго) акцент сдвигается на тот момент Сопротивление, который связан с защитой, причем эту защиту, как подчеркивается в ряде текстов, осуществляет Эго. «Бессознательное, или, иначе говоря, “вытесненное”, не оказывает никакого Сопротивление усилиям врача. Оно фактически лишь стремится освободиться от давящей на него силы и проложить путь к сознанию или же к разрядке действием. Сопротивление во время лечения возникает в тех же самых высших слоях и системах психики, которые в свое время вызвали вытеснение». Ведущую роль защиты и защитную функцию С. Фрейд подчеркивает в работе «Торможение, симптом, страх» (1926): «…механизмы защиты от прежних опасностей начинают действовать в форме Сопротивление излечению. Это происходит потому, что “Я” видит в излечении новую опасность». А. Фрейд (Freud A., 1936) считает, что с этой точки зрения анализ Сопротивление целиком совпадает с анализом постоянных защит Эго, проявляющихся в аналитической ситуации. Сопротивление, первоначально оценивавшиеся как помеха в терапии, сами становятся источником понимания душевной жизни пациентов.

Таким образом, в психоаналитической ситуации защиты проявляются как Сопротивление. Несмотря на тесную связь между защитой и Сопротивление, рядом авторов подчеркивается, что Сопротивление не является синонимом защиты (Гринсон, 1967; Сандлер Дж. и др., 1995; Томэ Х., Кёхеле Х., 1996, и др.). В то время как защитные механизмы пациента есть неотъемлемая часть его психологической структуры, Сопротивление представляет собой попытки пациента защитить себя против угрозы своему психологическому равновесию, возникшей в результате терапии. Концепция Сопротивление (Томэ Х., Кёхеле X., 1996) принадлежит теории техники лечения, в то время как концепция защиты связана со структурной моделью психического аппарата. Явление Сопротивление можно непосредственно наблюдать (молчание, опоздания, перенос и т. д.), в то время как защитные механизмы необходимо логически выводить. Синонимичное употребление терминов «Сопротивление» и «защита» может привести к неправильному выводу, что само по себе описание представляет собой объяснение функций Сопротивление.

Гринсон (1967) указывает, что концепция защиты включает два момента: опасность и проектирующую деятельность. Концепция Сопротивление состоит из 3 составляющих: опасности; сил, побуждающих к защите (иррациональное Эго), и сил, толкающих вперед (преадаптивное Эго).

К 1912 г. Фрейд различал два вида Сопротивление — Сопротивление-перенос и Сопротивление-подавление (вытеснение). В 1926 г. он предлагает типологию Сопротивление, использующуюся до настоящего времени. Фрейд выделяет 5 форм Сопротивление, 3 из них связаны с Эго. 1) Сопротивление-подавление, отражающее потребность пациента защитить себя от болезненных импульсов, воспоминаний и ощущений. Чем больше вытесненный материал приближается к сознанию, тем больше возрастает Сопротивление, и задача психоаналитика состоит в том, чтобы с помощью интерпретаций способствовать переходу этого материала в сознание в форме, переносимой для пациента. 2) Сопротивление-перенос, выражающее борьбу против инфантильных импульсов, которые возникли как реакция больного на личность психоаналитика. Это сознательное утаивание пациентом мыслей о психоаналитике, бессознательные трансферентные переживания, от которых больной пытается защититься. В этом случае задача психоаналитика также состоит в том, чтобы своим вмешательством способствовать переводу содержания переноса в сознание в приемлемой для пациента форме. 3) Сопротивление-выгода — результат вторичных преимуществ, предоставляемых болезнью, нежелание пациента расстаться с ними. 4) Сопротивление-Ид — представляет собой Сопротивление инстинктивных импульсов любым изменениям в их способе и форме выражения. Этот вид Сопротивление требует для своего устранения «проработки», в процессе которой необходимо обучение новым паттернам функционирования. 5) Сопротивление-Супер-Эго, или Сопротивление, обусловленное чувством вины больного или его потребностью в наказании. Например, пациент, испытывающий острое чувство вины из-за желания быть самым любимым сыном и оттеснить своих братьев и сестер, может сопротивляться любой перемене, грозящей повлечь за собой ситуацию, в которой он может преуспеть больше, чем его соперники. Как наиболее интенсивную форму Сопротивление. Супер-Эго можно рассматривать негативную терапевтическую реакцию.

Классическая типология Фрейда впоследствии была расширена. Выделяют также:
1) Сопротивление, возникающее в результате неправильных действий психоаналитика и ошибочно выбранной тактики. 2) Сопротивление, связанное с тем, что изменения, происходящие в психике пациента в результате лечения, вызывают сложности в отношениях с людьми, значимыми в его жизни, например в семье, в основе которой был невротический выбор супруга. 3) Сопротивление, возникающее из-за боязни закончить лечение и потерять в результате этого возможность общаться со своим психоаналитиком. Такая ситуация может возникнуть, когда пациент попадает в зависимость от психоаналитика и начинает считать его лицом, занимающим в его жизни большое место. 4) Сопротивление, связанное с угрозой, которую психоанализ создает самооценке пациента, например в случае появления у него чувства стыда, вызванного воспоминаниями переживаний раннего детства. 5) Сопротивление из-за необходимости отказаться от осуществляемых в прошлом способов адаптации, в том числе от невротических симптомов, и, наконец, Сопротивление, связанное с попытками изменить проявления называемого Райхом (Reich W.) «защитного панциря характера», т. е. «фиксированных черт характера», которые остались даже после исчезновения породивших их первоначальных конфликтов (Сандлер и др., 1995).

Шпотниц (Spotnitz H., 1969), осуществляя психоанализ шизофренических пациентов, выделяет присущие им формы Сопротивление, которые в некоторых случаях можно обнаружить и у пограничных пациентов:
1) Сопротивление аналитическому прогрессу — нежелание узнать, как продвигаться вперед, оно выражается по-разному. Пациент может пытаться избежать разговора о своих мыслях и чувствах, спрашивая правила и указания. Движение вперед, вербально, на неизвестную территорию, воспринимается шизофреническими индивидами как действительно рискованное предприятие. 2) Сопротивление совместной работе — пациент может казаться неосознающим важность вербализации всех своих чувств, отказываться давать информацию или казаться нерасположенным слушать аналитика. Вместо обсуждения того, что он испытывает в их взаимодействиях, пациент может концентрироваться исключительно на себе. 3) Сопротивление окончанию — шизофренический пациент обычно проявляет интенсивную оппозицию мысли о том, что подошло время завершения терапии. Эта категория Сопротивление также наблюдается и ранее в лечении, перед временными перерывами в отношениях. Поэтому его предварительно уведомляют заранее до намеченного отпуска терапевта и других запланированных отсутствиях и повторно предоставляют возможность вербализовать свои реакции на такие перерывы. Окончание предполагается, поскольку оно должно произойти, к тому же проработка его Сопротивление к нему является длительным процессом.

В условиях психоаналитической терапии аналитик постоянно прилагает усилия для вскрытия и разрешения самых разнообразных видов Сопротивление. Первые признаки Сопротивление могут проявиться в том, что пациент начинает опаздывать или забывать назначенное время встреч либо заявляет, что ему ничего не приходит в голову при предложении заняться свободным ассоциированием. Сопротивление может выразиться в банальности ассоциаций и воспоминаний, в рациональности рассуждений при отсутствии аффекта, в атмосфере скуки, в отсутствии мыслей или в молчании. Важно сразу показать пациенту, что у него имеются малоосознаваемые внутриличностные силы, противодействующие анализу. Естественно, психотерапевт не говорит пациенту прямо, что тот сопротивляется или же не хочет выздоравливать, а показывает лишь отдельные его действия, направленные против анализа. Такой подход позволяет пациенту начать противодействие собственному Сопротивление. Наряду с вышеописанными очевидными Сопротивление в лечебной практике встречаются и другие его формы. Латентные Сопротивление могут выражаться, например, в форме согласия со всем тем, что говорит психоаналитик, в предоставлении описания сновидений или фантазий, которыми, как кажется пациенту, аналитик особо интересуется, и др. Сопротивление может проявиться даже через «бегство к здоровью», и пациент прерывает курс лечения под предлогом того, что симптомы заболевания, по крайней мере на данный момент, исчезли. В психоанализе и психоаналитической терапии Сопротивление преодолевается с помощью интерпретации и проработки.

Многие виды Сопротивление исходят из характерологической структуры пациента. Райх связывал феномен Сопротивление с так называемой «телесной броней» и поэтому полагал, что его можно ослабить с помощью методик прямого телесного воздействия. В трансперсональной психотерапии Грофа (Grof S.) специальной техникой для мобилизации энергии и преобразования симптомов переживания в условиях сильного Сопротивление является использование психоделических препаратов или немедикаментозные подходы (биоэнергетические упражнения, рольфинг и другие методы подобного рода). В традиционной гипнотерапии Сопротивление преодолевается погружением в глубокое гипнотическое состояние, а в эриксоновской модели гипнотерапии Сопротивление применяется для индукции гипнотического транса и терапевтической его утилизации.

Перлс (Perls F. S.) отмечал проявление Сопротивление в невербальном поведении и с целью его преодоления использовал прием «преувеличения», при котором происходит ослабление Сопротивление и осознание подавленных переживаний (например, по указанию врача пациент крепче сжимает руки и осознает подавленный прежде гнев в связи с излагаемой им ситуацией). В личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии КарвасарскогоИсуринойТашлыкова Сопротивление оценивается как реальный клинический факт. Представляя собой своеобразный психологический защитный механизм, Сопротивление обычно отражает реакцию пациента на болезненное для него прикосновение к зачастую глубоко скрытым или скрываемым им тягостным переживаниям, а также на перестройку, реконструкцию нарушенных отношений. Сопротивление выражается в общении с врачом в различных формах — в уклонении от обсуждения наиболее важных проблем и переживаний, в молчании, в переводе разговора на другую тему, в неясности формулировок проявлений своего заболевания, в отрицательных реакциях на те или иные методы лечения, в юморе, а иногда даже в излишней податливости и согласии с высказываниями врача без должной их переработки и т. д. Выраженность Сопротивление, противодействие психотерапевтическому влиянию в процессе лечения может изменяться. Оно повышается при несовместимости установок больного и психотерапевтического стиля врача, при явном игнорировании устойчивых ожиданий пациента, преждевременной интерпретации, чрезмерных требованиях от него откровенности или активности. Суть всей работы над Сопротивление состоит в том, чтобы помочь пациенту осмыслить и преодолеть свои неосознаваемые усилия вовлечь психотерапевта в «невротические маневры» и в конечном итоге победить и избежать его влияния. Наряду с интерпретацией полезным может быть эмпатическое вмешательство, позволяющее пациенту не только ограничивать Сопротивление, но и в более оптимальных условиях осознавать его.

Author: maksim5o

Добавить комментарий