Перитонит у детей: Перитонит у детей

Перитонит у детей
Перитонит у детей
Перитонит у детей

Перитонит у детей — это воспаление брюшины, которое сопровождается интоксикацией и полиорганными нарушениями. Развивается под действием патогенных бактерий при прободении полых пищеварительных органов, гематогенном распространении инфекции, осложнении аппендицита, других острых хирургических болезней. Симптомы перитонита включают мучительные боли и напряжение мышц живота, многократную рвоту, ухудшение общего состояния (спутанность сознания, обезвоживание, гипертермию). Для диагностики проводят УЗИ и рентгенографию брюшных органов, лапароскопию, лабораторные исследования. Назначается оперативное лечение, которое дополняют антибиотиками, инфузионной терапией.

  • Причины
  • Патогенез
  • Классификация
  • Симптомы перитонита у ребенка
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение
    • Консервативная терапия
    • Хирургическое лечение
  • Прогноз и профилактика

Общие сведения

Частота встречаемости перитонита составляет 3-4% среди всех острых хирургических заболеваний у детей. Симптомы чаще развиваются у пациентов младшего возраста, что связано с анатомо-функциональными особенностями брюшины и желудочно-кишечного тракта. Перитонит представляет серьезную угрозу для жизни и здоровья ребенка. Несмотря на усовершенствование техники лечения, летальность остается высокой и составляет от 4,5% при ранней диагностике до 50% при запущенных и осложненных случаях.

Причины

Этиологическая структура перитонитов у детей значительно отличается от таковой у взрослых и напрямую связана с возрастом пациентов. Непосредственная причина патологии — попадание в стерильную полость брюшины патогенных грамотрицательных или грамположительных микроорганизмов, которые вызывают воспалительный процесс. Основными этиологическими факторам заболевания у детей служат:

  • Перфорация стенки кишечника. Составляет до 80% случаев перитонита у новорожденных и детей грудного возраста. Симптомы возникают в результате прободения стенки при некротическом энтероколите (более характерном для недоношенных) или врожденных аномалиях.
  • Гематогенное или лимфогенное инфицирование. Бактерии переносятся по сосудистому руслу из отдаленных очагов или циркулируют при генерализованном процессе, вызывая заражение брюшины. Фактор особо значим для маленьких детей, у которых недостаточно развит клеточный и гуморальный иммунитет, более высокая склонность к сепсису.
  • Аппендицит. До 5-6 лет у детей не полностью сформирован сальник, которые должен прикрывать воспаленный червеобразный отросток и препятствовать генерализации процесса. Этот фактор и трудности диагностики аппендицита у больных раннего возраста провоцируют осложненные формы болезни с развитием перитонита.
  • Заболевания ЖКТ. У подростков симптомы перитонеального воспаления зачастую вызваны типичными «взрослыми» причинами: прободением язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, обострением холецистита или панкреатита. У маленьких детей эти факторы встречаются крайне редко.

Патогенез

Симптомы развиваются как при первичном проникновении микроорганизмов, так и вследствие инфицирования реактивного выпота. У детей отмечается незрелость резорбтивной функции брюшины, способствующая быстрому распространению воспалительного процесса по всем отделам перитонеальной полости и развитию разлитых форм. Недостаточная функциональная активность иммунитета приводит к активному размножению бактерий.

В патогенезе важную роль играют нарушения гомеостаза, которые проявляются изменением концентраций электролитов, эксикозом, гипертермическим синдромом. Водно-солевой дисбаланс происходит на фоне патологических потерь жидкости с рвотой и диареей, пареза кишечника и накоплении транссудата в его полости. Начинается массивная эндогенная интоксикация организма, выявляются симптомы негативного влияния на центр терморегуляции.

Классификация

По этиологическому фактору различают бактериальные и абактериальные перитониты. Последние вызваны раздражением брюшины желчью, мочой или кровью, но они быстро переходят в микробную форму вследствие присоединения условно-патогенной флоры. По распространенности выделяют местный, диффузный и разлитой вариант. Для детских хирургов большое значение имеет характер развития заболевания, согласно которому существует 3 формы процесса:

  • Первичный перитонит. Составляет около 5% в структуре заболеваемости у детей, обусловлен гематогенным переносом бактерий из отдаленных инфекционных очагов. Предрасполагающие факторы у детей — нефротический синдром, системные аутоиммунные болезни.
  • Вторичный перитонит. Возникает вследствие проникновения болезнетворных организмов из поврежденных органов пищеварительного тракта. Выявляется почти в 90% случаев воспалительного поражения брюшины в детской хирургии.
  • Третичный перитонит. Тяжелое состояние, при котором происходит повторное перитонеальное воспаление спустя 48 часов и более после успешного оперативного лечения предшествующего перитонита.

Симптомы перитонита у ребенка

В начальной (реактивной) стадии болезни сильнее выражены локальные симптомы. Ребенок жалуется на резкую, нестерпимую боль в животе, начинает кричать или плакать, ложится, подтянув колени к животу. Возникаю рвота желудочным содержимым с примесями желчи, задержка стула и газов. Больной становится вялым и заторможенным, кожные покровы бледные, сухие, губы трескаются. Температура тела поднимается до субфебрильных или фебрильных цифр.

С переходом перитонита в токсическую стадию симптомы усугубляются. Родители замечают страдальческое выражение лица, холодный пот и синюшность дистальных отделов конечностей. Ребенок лежит неподвижно на спине или боку, при попытке его перевернуть начинает плакать из-за усиления боли. В терминальной стадии сознание спутано, боли стихают, что является прогностически неблагоприятным признаком.

У новорожденных клиническая картина перитонита отличается. На первый план выходят общие симптомы, которые включают патологическую сонливость, отказ от еды, бледность или цианоз кожи. У ребенка быстро нарастает интоксикация, появляются нарушения сердечной деятельности и расстройства дыхания. Живот сильно вздут, на попытки прикоснутся к нему новорожденный реагирует криком.

Осложнения

Частые последствия запущенного перитонита у детей — абдоминальный сепсис и полиорганная недостаточность. Их развитие вызвано несколькими факторами: интоксикацией организма бактериями и продуктами их жизнедеятельности, нарушениями гомеостаза, повреждением тканей головного мозга и расстройствами периферической нервной регуляции. Без лечения эти осложнения заканчиваются смертью ребенка.

Вторую группу составляют послеоперационные осложнения перитонита, возникающие в раннем или позднем периоде и встречающиеся с частотой 10-23%. Среди них выделяют спаечную кишечную непроходимость (5%), нагноение шва на передней брюшной стенке (4,8%), межкишечные и тазовые абсцессы (2,5%). К редким последствиям операции у детей относят кишечные свищи (1%) и острые воспалительные поражения органов ЖКТ (0,6%).

Диагностика

При осмотре детский хирург выявляет напряженные мышцы («доскообразный живот»), проверяет перитонеальные симптомы, проводит перкуссию и аускультацию. Обязательно производится ректальное исследование, чтобы исключить воспаление брюшины малого таза. Для уточнения диагноза назначаются инструментальные и лабораторные методы исследования:

  • УЗИ брюшной полости. Ультразвуковая диагностика показывает наличие и примерное количество жидкости в полости брюшины, патологии внутренних органов, которые могли быть причиной перитонита. Исследование информативно в 85% случаев, поскольку его проведению мешает вздутый живот, двигательное беспокойство ребенка, вызванное сильным болевым синдромом.
  • Рентгенография. На обзорной рентгенограмме врачи могут обнаружить скопление воздуха, что свидетельствует о желудочной или кишечной перфорации. Косвенные рентгенологические симптомы перитонита — высокое стояние диафрагмы, наличие выпота в плевральных синусах.
  • Дополнительные методы. Если состояние ребенка стабильное и симптомы не прогрессируют, целесообразно сделать КТ. Исследование показывает изменения во всех внутренних органах брюшной полости, поэтому врачу удается точно определить причину перитонита. При затруднениях в диагностическом поиске рекомендована лапароскопия.
  • Анализы. Основные лабораторные симптомы болезни — высокий лейкоцитоз или лейкопения, повышение лейкоцитарного индекса интоксикации в гемограмме. Обязательно выполняется биохимический анализ крови, исследование острофазовых показателей. Современный метод подтверждения гнойного перитонита и абдоминального сепсиса у детей — оценка уровня прокальцитонина.

Лечение

Консервативная терапия

Учитывая тяжелые симптомы заболевания, перед хирургическим лечением необходима интенсивная подготовка. Она включает медикаменты для поддержания общего состояния и профилактики послеоперационных осложнений. В ургентном порядке проводится зондирование желудка и катетеризация мочевого пузыря, установка доступа к центральной и периферической вене. Для стабилизации объема циркулирующей крови вводятся коллоидные и кристаллоидные растворы.

Чтобы прекратить размножение патогенных микроорганизмов, ребенку назначают комбинированную антибиотикотерапию. Используются препараты из 2-3 групп для парентерального введения, которые обладают широким спектром действия. В постоперационном периоде схему терапии дополняют антихолинэстеразными лекарствами для стимуляции кишечника, ганглиоблокаторами, физиопроцедурами — диадинамотерапией, лекарственным электрофорезом, электростимуляцией.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство спустя 2-4 часа подготовки — стандарт в лечении перитонита у детей. Объем операции и тактика хирургов определяются распространенностью процесса, причинами заболевания, наличием пороков или сопутствующих патологий ЖКТ. Доступом выбора является срединная лапаротомия, которая дает врачу широкий простор для выполнения манипуляций и осмотра состояния брюшной полости.

Ключевой момент хирургического вмешательства — нахождение и устранение источника перитонита. По окончании этого этапа врачи переходят к тщательной ревизии и санации брюшной полости, постановке дренажей. Обязательно обеспечивается декомпрессия кишечника путем аспирации содержимого через назогастральный зонд, чтобы снизить эндогенную интоксикацию.

Прогноз и профилактика

Вероятность полного выздоровления зависит от своевременности диагностики перитонита, объема терапии, возраста ребенка и состояния его иммунной системы. Прогноз более благоприятный при неосложненном течении болезни и проведении адекватного хирургического лечения на ранней стадии. Вызывают опасения симптомы воспаления брюшины у детей с множественными врожденными пороками ЖКТ, тяжелыми нарушениями иммунного статуса.

Профилактика перитонита в период новорожденности заключается в антенатальной охране плода, рациональном ведении беременности, раннем начале грудного вскармливания. Для предупреждения патологии у детей старшего возраста назначаются вторичные меры профилактики: своевременное обнаружение и лечение гастроэнтерологических заболеваний, ликвидация хронических очагов инфекции.

Литература
1. Клинические рекомендации МОЗ РФ «Острый перитонит». — 2017
2. Детская хирургия: национальное руководство / под ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова. — 2009
3. Абсцедирующие формы аппендикулярного перитонита у детей. Автореферат диссертации / О.В. Карасева. — 2005
4. О первичном перитоните у детей. К.К. Федоров, М.К. Беляев // Мать и Дитя. — 2004

Author: maksim5o

Добавить комментарий