Миофасциальный компартмент-синдром

Миофасциальный компартмент-синдром: Миофасциальный компартмент-синдром

Миофасциальный компартмент-синдром
Миофасциальный компартмент-синдром

Миофасциальный компартмент-синдром – это патологическое состояние, которое провоцируется повышением давления в фасциальном футляре, сопровождается ишемией и некрозом тканей вследствие нарушений кровоснабжения. Проявляется ощущением распирания, интенсивной болью, бледностью кожных покровов, ослаблением пульсации периферических артерий, нарушениями чувствительности и движений в пораженной конечности. Диагностируется на основании жалоб, анамнеза, данных осмотра и измерения подфасциального давления. Лечение включает устранение компрессии, назначение препаратов для улучшения кровообращения и реологических свойств крови. При наличии показаний осуществляют фасциотомию.

Общие сведения

Миофасциальный компартмент-синдром впервые был подробно описан немецким хирургом Рихардом Фолькманом, который в 1872 году опубликовал статью, посвященную поражению мягких тканей плеча при надмыщелковом переломе плечевой кости с исходом в ишемическую контрактуру (контрактуру Фолькмана). В российской литературе иногда встречается под названием местного гипертензивного ишемического синдрома. Состояние относится к категории полиэтиологических, может диагностироваться при травмах, быстро растущих опухолях, воспалительных процессах. Точная распространенность неизвестна, предполагается, что нерезко выраженные формы синдрома при травматических повреждениях часто остаются нераспознанными.

Причины

Непосредственной причиной миофасциального компартмент-синдрома является сдавление кровеносных сосудов и нарушение кровоснабжения тканей из-за повышения локального давления в замкнутом пространстве фасциального футляра. В силу анатомических особенностей (прочные фасции, ограничение пространства другими структурами) чаще всего поражаются передние мышечно-фасциальные пространства предплечья, глубокие задние и передние пространства голени. Реже страдают мышцы бедра, плеча, ягодицы и спины. Основными этиологическими факторами считаются:

  • Травматические повреждения. Занимают первое место по распространенности. Синдром может вызываться крупными посттравматическими гематомами, вывихами и переломами трубчатых костей, циркулярными ожогами, позиционным сдавлением конечности. Иногда провоцирующим фактором становится преждевременная циркуляция гипсовой повязки при нарастающем травматическом отеке, чрезмерное скелетное вытяжение, остеосинтез переломов.
  • Синдром поздней реваскуляризации. Ишемический отек развивается вследствие слишком длительного использования жгута при кровотечениях. Аналогичный механизм наблюдается при продолжительных реконструктивных вмешательствах на артериях, сопровождающихся вынужденным выключением определенного сосудистого сегмента из общего кровотока.
  • Воспалительные процессы. Компартмент-синдром иногда потенцируется острыми миозитами различной этиологии. Воспаление мышц может обнаруживаться при ОРВИ, гриппе и специфических инфекционных заболеваниях (туберкулезе, сифилисе), становится следствием токсико-аллергических реакций на паразитарные инфекции или проявлением септикопиемии.
  • Новообразования. У некоторых больных патология выявляется при быстрорастущих опухолях, расположенных в толще мышцы или поражающих близлежащие анатомические образования. В последнем случае причиной отека является сдавление питающих мышцу сосудов, нарушения лимфооттока, реакция окружающих тканей на рост неоплазии.

В литературе описываются случаи, когда компартмент-синдром, поражающий миофасциальные пространства, развивался после укуса змеи, внутриартериального или внутривенного введения растворов под давлением. Существует также функциональная разновидность патологии – так называемый маршевый синдром, возникающий при продолжительной интенсивной нагрузке на конечность (пеших переходах, занятиях некоторыми видами спорта), особенно при использовании неудобной тесной обуви. При нарушениях функции почек заболевание может потенцироваться почечными отеками.

Патогенез

Установлен единый механизм формирования компартмент-синдрома, не зависящий от вызвавших его причин. Гематомы, ишемический отек тканей, внешнее сдавление и другие факторы провоцируют повышение интерстициального давления в ограниченном миофасциальном пространстве. В норме давление в капиллярах составляет около 8 мм рт. ст. Когда внутрифасциальное давление превышает данный показатель, возникают грубые нарушения циркуляции крови в капиллярном русле, кислород и питательные вещества перестают поступать в ткани.

Нарушения тканевого обмена усугубляют ишемические явления и вызывают дальнейшее нарастание отека при возможном сохранении кровообращения в магистральных сосудах. Формируется порочный круг, давление внутри футляра продолжает увеличиваться. Примерно через 12 часов изменения становятся необратимыми. В подфасциальном пространстве образуются участки некроза, которые в дальнейшем замещаются рубцовой тканью, что становится причиной развития контрактур в отдаленном периоде.

Классификация

В клинической практике компартмент-синдром обычно классифицируют по степени тяжести, определенной с учетом клинических признаков и данных измерений внутрифасциального давления. При наличии информации о времени развития патологии такой подход позволяет произвести достаточно точную предварительную оценку состояния миофасциальных тканей и выбрать оптимальную тактику ведения больного. Различают три степени состояния:

  • Легкая. Дистальные отделы конечности теплые, определяется пульсация артерий. Разница между диастолическим давлением и давлением в футляре фасции составляет около 40 мм рт. ст.
  • Средняя. Температура кожных покровов на стороне поражения снижена по сравнению со здоровой рукой или ногой. Пульсация сосудов ослаблена. Чувствительность пальцев нарушена или утрачена. Интерстициальное давление соответствует диастолическому.
  • Тяжелая. Пульсация магистральных артерий отсутствует, чувствительность дистальных отделов конечности утрачена. Подфасциальное давление превышает диастолическое.

Симптомы

Наблюдаются нарастающие боли и прогрессирующий отек конечности. Интенсивность болевого синдрома не соответствует тяжести основной патологии. Боли не купируются ненаркотическими обезболивающими препаратами, усиливаются при ощупывании и сжимании области повреждения, пассивных движениях в дистальных отделах конечности. Кожа над пораженной зоной натянутая, бледная, в тяжелых случаях – холодная. Миофасциальные ткани уплотненные. В последующем пульсация на периферических артериях ослабляется, а затем исчезает, чувствительность конечности снижается или утрачивается, на коже образуются фликтены.

Диагностика

Обычно пациенты находятся под наблюдением травматолога-ортопеда по поводу основного заболевания, а компартмент-синдром выявляется в процессе динамического наблюдения или диагностируется как осложнение травмы в момент поступления. При сочетанных травматических повреждениях, шоке, бессознательном состоянии больного диагностика может быть затруднена. При сосудистой, воспалительной или иной нетравматической этиологии признаки патологического состояния могут быть обнаружены сосудистым хирургом, флебологом, гнойным хирургом, инфекционистом или другим специалистом. В подобных случаях врач направляет больного в отделение травматологии и ортопедии. Для уточнения диагноза применяются:

  • Опрос, осмотр. Обстоятельства развития патологии, как правило, очевидны, поскольку обусловлены травмой, операцией, наличием тугой гипсовой повязки и пр. При позиционном сдавлении, продолжительном наложении жгута и некоторых других причинах требуется уточнение анамнеза. Врач выясняет характер боли, в ходе объективного обследования обнаруживает типичный отек, при тяжелом течении – изменение температуры конечности, ослабление или отсутствие пульсации.
  • Измерение субфасциального давления. Является методом, позволяющим подтвердить наличие компартмент-синдрома и исключить другие состояния на основании объективных показателей. Результаты имеют особую ценность, если пациент находится в бессознательном состоянии. Выполняется с использованием специальных приборов или системы, состоящей из шприца и аппарата Рива-Роччи. Измерения осуществляют в определенных точках, сравнивают показатели с диастолическим давлением. Разница в 40 мм рт. ст. и менее свидетельствует о локальном сдавлении тканей.

Лабораторные исследования малоинформативны. Рентгенография имеет вспомогательное значение. При переломах и вывихах рентгенологическое исследование производят для уточнения характера основной патологии, при неясных состояниях – для исключения повреждений костно-мышечной системы. Для дифференциации с флеботромбозом назначают флебографию, по результатам процедуры при компартмент синдроме обнаруживают сужение глубоких вен. Кроме того, дифференциальную диагностику проводят с миозитом клостридиальной и неклостридиальной этиологии.

Лечение миофасциального компартмент-синдрома

Лечение осуществляется в неотложном порядке в условиях отделения травматологии и ортопедии, может быть консервативным или оперативным. Сразу при обращении или выявлении признаков патологии у госпитализированного больного производят мероприятия, направленные на устранение сдавления пораженного сегмента. При чрезмерном вытяжении уменьшают вес груза, при наличии тугой мягкой или гипсовой повязки выполняют ее рассечение. Ногу укладывают в возвышенном положении на шину Беллера. Применяют следующие методы лечения:

  • Медикаментозная терапия. Показана на начальных стадиях. Для уменьшения выраженности болевого синдрома вводят наркотические анальгетики. Для восстановления местного кровотока назначают сосудорасширяющие средства и препараты, улучшающие реологические свойства крови. Для устранения отека используют петлевые диуретики. При составлении плана лекарственной терапии учитывают сниженное поступление медикаментов в ткани из-за нарушений кровоснабжения.
  • Декомпрессионная фасциотомия. Рассечение фасции для быстрого снижения давления в тканях может быть лечебным или профилактическим. Профилактическая фасциотомия выполняется до появления признаков болезни при состояниях, закономерно осложняющихся компартмент-синдромом (обычно – при запоздалой васкуляризации). Лечебная фасциотомия осуществляется при неэффективности консервативной терапии.

В послеоперационном периоде сохраняют возвышенное положение конечности, назначают антибиотики, проводят перевязки. При позднем начале лечения из-за образования некротических очагов в мышечной ткани использование медикаментов и органосохраняющие хирургические вмешательства становятся неэффективными, показана некрэктомия, при развитии обширных некротических изменений – ампутация или экзартикуляция конечности.

Прогноз и профилактика

Прогноз миофасциального компартмент-синдрома определяется тяжестью патологии и временем сдавления мышечных тканей. При быстром купировании повышения местного давления функция пораженного сегмента полностью восстанавливается. При длительном сохранении повышенного давления исходом становится контрактура, обусловленная образованием участков некроза и последующим рубцеванием. Формирование обширных некротических очагов, требующее отсечения конечности, наблюдается редко. Профилактические меры включают предупреждение травматизма, ранее начало лечения травм, соблюдение правил наложения гипсовых повязок и оказания первой помощи при кровотечениях, ограничение длительности операций на сосудах.

Литература
1. Множественные и сочетанные травмы. Практическое пособие/ Соколов В.А. — 2006.
2. Военно-полевая хирургия/ под ред. Гуманенко Е.К. — 2008.
3. Проблемы диагностики острого компартмент-синдрома/ Гивойно Л.В., Кезля О.П.// Экстренная медицина – 2014 – №4.
4. Диагностика компартмент-синдрома у пациентов с ожогами конечностей/ Страфун С.С., Козинец Г.П., Ткач А.В.// Таврический медико-биологический вестник – 2012 – Т15, №4.